勘違いするな！「心身機能」と「生活行為」の向上の事

世の中の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士がいろんな意味で注目している「生活行為向上リハビリテーション」に関して、誤解してほしくないからちょっと書いてみました。生活行為向上に関わるってことは、身体機能の向上をあきらめるってことではないよってことを書いてみた。

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生活行為向上リハビリテーションの事

２０１５年の介護報酬の改定ではリハビリテーションに関して「活動と参加」ということに焦点があてられた改定が行われました。

これは、これまでのリハビリテーションが心身機能の改善に重きをおいた取り組みを中心としていたことに対して、もっと「活動と参加」に焦点を当てるべきとのことだと思われます。

心身機能の改善をあきらめるわけではない

「活動と参加」への取り組みを強化する。もしくは「活動と参加」へ積極的に理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が取り組むようにする。

これは回復期リハビリテーション病院、在宅いずれにおいても大変重要なことであり、必要なことです。

ただ、勘違いしてほしくないのは

残存機能を発揮しやすいように環境を整えることが「活動と参加」へのかかわり方で、それを中心にリハビリテーションを実践する

このことだけに力を注げばいいってことではないってことです。

急性期、回復期、生活期（維持期）のいずれのタイミングにおいても、心身機能の回復に焦点を当てたリハビリテーションをあきらめることはあり得ません。理学療法士、作業療法士、言語聴覚士はしっかりと心身機能の回復に取り組まなくてはならないのです。

逆に言えば、急性期や回復期においても「活動と参加」への取り組みは行わなくてはなりません。

介護報酬の改定で、生活行為向上リハビリテーション実施加算が新設されました。だから、「活動と参加」に目を向けた理学療法士や作業療法士、言語聴覚士が現場で、反復的なＡＤＬ指導ばかり繰り返さないかと危惧しています。

環境を整えることで、その利用者さんの最大限の能力を引き出すことは大変重要なことなのですが、だからといって、心身機能の回復への取り組みをやめてしまってはいけないと考えています。

また、生活行為向上リハビリテーションにおいて取り組むべき課題はトイレ動作や入浴動作といったＡＤＬだけに限定されているのではなくて「買い物」だったリ、「旅行」だったり、利用者さんや家族さん自身が達成してみたい課題なのです。

長期的な変化を示す方もいる

私はかつて、老健施設で７年間働いた経験があります。

老健施設に併設していた通所リハビリ（デイケア）では１年以上の長期にわたる利用者さんも多くいました。そんな利用者さんの中には、

４点杖歩行だったがＴ字杖歩行ができるようになった
車いすレベルだったが、屋内歩行が可能となった
船に乗って海外旅行に行けるようになった

ような利用者さんが時々いました。いずれも１年から２年といった長期的な取り組みの成果でした。

慢性期、維持期、生活期といろんな表現がされていますが、回復期リハビリテーション病院を退院してからの患者さんであっても適切なかかわりをすることで、心身機能が改善する利用者さんはいるのです。

もちろん、心身機能の改善が望めない、改善が難しい利用者さんもいます。

だから対象となる利用者さん一人一人について、しっかりとした予後予測や現状の心身機能の評価を行う必要があるのです。

リハビリテーションの基本的なアプローチ

急性期だろうが、回復期だろうが、維持期であろうがリハビリテーションの基本的なアプローチっていうのは２本立てだといつも学生に教えています。

マンツーマンを基本とした徒手的なものやアクティビティーを用いたアプローチ
広い意味での環境調整への関わりを行い、その時点での残存能力を発揮させるアプローチ

この２つのアプローチを同時進行で行うのが、理学療法士や作業療法士、言語聴覚士の仕事と考えています。

医療にかかわる色々な職業がありますが、４０分とか６０分とかという長い時間マンツーマンで患者さんとかかわる医療職はほとんどありません。だから、急性期とか回復期とか言われるような時期では、マンツーマンのリハビリテーションの強みを生かして積極的に介入することで心身機能へのアプローチを行います。

だからといって、この時期に「活動と参加」に対して全くアプローチしないということはありません。
その時点での患者さんの能力を評価したうえで、その時点で実践可能なＡＤＬへの支援や関わりをおこいます。

また逆に、維持期では「活動と参加」に対して積極的にアプローチするからといって、心身機能へのアプローチを放棄するということもありません。常に２つのアプローチが同時進行で行われるのです。

そしてここで言う「広い意味での環境調整への関わり」とは

動作の手順の変更や道具などの利用
福祉用品や自助具の検討
退院に向けての住宅改修
家族の介護方法の検討
インフォーマル、フォーマルなサービスの利用の検討

書き出せばもっとあるともうのですが、本人や家族の生活を支援・改善するための多くの調整や関わり方ということをここでは指しています。このようなかかわり方が「活動と参加」では必要となってきます。

急性期や回復期だからマンツーマンリハビリで「心身機能」改善を行い、維持期だから環境への関わりを積極的に行い「生活と参加」にアプローチをするっていうような単純なものではないのが、リハビリテーションなのです。

新しい事ではなく、普通の事

今回介護報酬の改定ということで、焦点があてられている「活動と参加」への積極的な取り組みですが、ここまでに書いたようにリハビリテーションの考え方として特別に新しいものという訳ではないのです。

これまで心身機能の改善にばかり目が向けられていたから、もっと違う視点でも考えてほしいってことなのだと思います。

作業療法士は積極的に関与してほしい

日本作業療法士協会が生活行為向上マネジメントの研修会で積極的にこの領域への関わりを作業療法士に対して推進してきました。だからこそ、新しい加算を新設できたのだとも思います。

だけど、従来作業療法士は「心身機能」「活動と参加」両方に目を向ける職業なのです。何となく病院では理学療法士みたいに徒手的なことばかりに取り組んでいる作業療法士も多いようです。徒手的なかかわりを否定しませんが、アクティビティーを用いて生活の改善を図るか関わりを自信を持っておこなうのが作業療法士なのです。

今回の改定では、作業療法士が本来行うべきことが評価されているのだと感じました。

作業療法士の方は、今回の改定で自信を持って作業療法を展開していただければいいのではないでしょうか？

あなたは自信を持って作業療法を実践していますか？

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