訪問リハの新規ケース 初日にした事業所内連携に関すること

週1出勤している訪問看護ステーションでの一コマ。

「やまだ君今週から新規1件、朝イチに入るからよろしく!」

と管理者さんからメールが来ました。訪問系事業所に勤務している人なら今なら連絡よくあるんじゃあないかな?

こんな感じの状況

週1勤務の訪問看護ステーションで、リハビリ職は作業療法士の僕一人。看護師さんが5人くらいいます。
ケアマネ事業所も併設されていて同じ事務所にスタッフがいます。

その時点では11時からのケースが僕の朝一ケースだったので、新規の人は10時開始にするので少し早めに出勤しました。

訪問前に確認したこと

訪問なので当然住所を確認して、移動時間などを考えます。最近はスマホの地図で確認しています。
疾患とか経緯とかカルテに書いていることは当然事前に確認します。

そのうえで、まず看護師の管理者さんに

  • 初回訪問は僕一人で行くのかどうか、看護師同行するか?
  • 同行ナースいないなら、僕一人で訪問しても本人や家族の受け入れは問題ないのか?
  • 看護師の担当誰か?
  • 医療保険か介護保険か?
  • 介護保険なら担当のケアマネ誰か?

ザーッとこんな感じのことを確認します。

出勤した時に管理者さんを含めて看護師さんがみんな訪問に出ていたら、カルテ使って確認します。それでもわからなかったら管理者に必要なことをメールします。

独居とか老々介護の場合に新規ケースを1人で訪問したらごくまれに

あんた誰や、来るなんて聞いてないよ!

みたいなことになることがある。看護師やスタッフが同行してくれるとこれを回避できます。同行してくれる人がいないってわかっている場合は、玄関口で

「今日から訪問に来ることになりましたリハビリ担当する作業療法士の山田です、私がくること聞いてはりますか?」

ってところからスタートします。

事業所内ケアマネさんと

今回はこのケースを担当している併設事業所のケアマネさんが僕の訪問途中から合流してくれました。

初回訪問なので運動機能やADLなどの遂行状況を確認していきます。

事業所に戻ってからケアマネさんとディスカッション。

  • 家族の状況
  • 私から見た今日の状態の報告
  • 今後のリハの目標とプログラム

を報告しつつ、ケアマネさんが考えている目標とか出来るようになってほしいこととか、リハを入れることになった経緯とかを確認します。

目標については、僕が考えていることとケアマネさんの考えていることをすり合わせて現時点での落としどころを確認します。

今回は同事業所のケアマネさんだからこのあたりは顔を合わせながらパパっとできます。

他事業所のケアマネさんが担当の場合は、訪問後に電話してこのあたりのお話をします。

看護師さんとディスカッション

夕方に戻ってきた管理者さんに報告。

  • 看護師の訪問内容の確認
  • 私の評価の結果と目標とか訪問期間とかについて見通しを伝える
  • 看護の状況を確認したうえで、作業療法士の視点で看護師さんに協力してもらえそうなことを伝える

こんなことを話します。
管理者さんがいないときは、主任さんに伝えます。それと担当の看護師さんにも伝えます。

リハ職は僕一人なうえに週1出勤の職場なので、看護師さんにやってほしいことやリハの時の様子を伝えるのは基本です。

ヘルパーさんと

ケアマネ事業所だけでなくて訪問介護事業所も併設されています。

ケースさんの家に行くと、ヘルパーさんのスケジュールがお家に貼ってありました。

だから夕方事務所に戻った時にサービス提供責任者のスタッフさんに、

  • 今日から訪問のOTが開始されたこと
  • 訪問の日時
  • ヘルパーさんから見たケースのことを聞く
  • ヘルパーさんが何の支援で入っているのか?の確認

をパパっとします。

で担当ヘルパーさんに僕が定期に訪問に入ることを伝えてもらって、OTの協力が必要なことがあればすぐに伝えてねってことを確認しました。

ヘルパーさんは生活そのものの支援に入るので、私よりもADLの状況を把握できている場合もあるので、同事業所とのヘルパーさんとの連携はADLに介入する必要のあるケースの場合にはめっちゃ助かるんです。

2018年改定に向けて

2018年の同時改定では、訪問看護ステーションからのリハビリテーションについては看護師との連携が必須で、それに伴う何らかの対応が改定に盛り込まれます。

だから、私がここに書いているようなことは当然やらなければなりません。

特に注意しなければならないのは

理学療法士や作業療法士、言語聴覚士がたくさん在籍していて、直行直帰が当たり前で、昼休みも事務所に戻ることがほとんどない

っていうようなパターンの事業所だと思います。

看護師さんとの連携はカルテのみっていうのはかなり問題だと思います。

同事業所の看護師とプランの検討をすることは重要。

今回のケースのように同じ事業所の、ケアマネやヘルパーさんとの連携が必要なケースもある。

せっかく同じ事務所で顔を合わせて話しできる時間が確保できるんだから、その時間を効果的に使うようにしなければね。

当たり前のことが出来ていない事業所が多いから、法改正に盛り込まれるっていう見方もできるんですよ。

きちんと連携してますか?

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