新制度で現場は大混乱2015.1月

難病と小児慢性特定疾患の医療費助成に関して、2015年1月から新制度がスタートした。いくつか課題があるように思うが、とにかく新制度が始まって現場がいろいろ大変なんだ。業務を開始して2週間ほど経過しているが、直面したり、利用者さんから聞いたトラブルについて書いてみる。ちなみに私は大阪で3か所の訪問看護ステーションを掛け持ち勤務している作業療法士です。


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2015年1月からの新制度のこと

新制度については他のブログにも書いているし資料などについては厚労省や各自治体のサイトを見ていただきたい。
小児慢性特定疾患や難病の医療費助成に関して新しい制度が導入された。

指定される疾患が増えたのに伴い、これまで自己負担が生じなかった利用者さんにも支払いの自己負担が発生することになった。私が勤務するような、訪問看護ステーションでは、これまで難病や小児慢性特定疾患の医療証を持っている利用者さんは訪問看護のサービスを利用してもお支払いの自己負担はなかった。わかりやすく表現すると無料で訪問看護を利用できていた。

だけど新制度においては、利用者さん毎に指定されている金額までは病院受診、訪問看護、薬局などで自己負担が発生することになった。

だけど、この新制度なかなかまだ十分に理解されていないので、色々な問題が発生している。

1月17日までに経験した問題

病院の窓口や、診療所の医師や会計、色々なところでいろいろな問題が生じている。ここに書いていることは利用者さんから聞いたことや、勤務先の管理者さんから聞いたことを書いている。この投稿後に問題は解消されているかもしれないが、こんなこともあるんだってことを書いておく。

診察の拒否

新しい制度では、医療費の助成を受けることができるのは都道府県が指定している医療機関のみとなる。それ以外の医療機関では助成が受けられないので、通常通り保険証で診察を受けて支払うことになる。

だけど、中には指定医療機関としての申請を行っていない医療機関もあるようだ。
私が訪問で担当している利用者さんから聞いたのも、申請をしていない診療所でのお話。いつも通り薬がなくなったから受診しに行ったんだけど、

「うちは、難病の指定医療機関の申請をしないから来月から指定医療機関の別の病院に行ってください」

って言われたそうだ。事情をよく分かっていない利用者さんは、主治医に嫌われて来月から来なくていいよって言われたように感じたみたいです。私が訪問の時に簡単にフォローしたけど、来月から主治医を変更するようだ。

支払いしてないのに、上限額管理票には記載がある

新制度で現場がもっとも混乱しているのが自己負担額の上限額管理票の取り扱いである。今まで医療の分野では使ってなかったからね。

利用者さん事に決められている上限額を超える金額を支払うことがないように、訪問看護や受診の支払いごとに管理票に書き込むのである。それを合算して上限額に達したらそれ以上は支払わなくてよいって言うシステム。だけど、記載の仕方のルールがイマイチで混乱している。

私の訪問ケースもその一人。上限額管理票に3行ほどの記載があり、その時点で上限額に達している。だけど、利用者さんが言うには

ここには自己負担額の欄に記載があるんだけど、病院の会計や薬局では1円も支払ってないのよ!

自己負担まったくしていないのに、すでに上限額に達している。どういうことだ?他の制度と組み合わせても多少は自己負担が発生するはずで、1円も支払わないってことはないはずなのにね。

指定医療機関の変更が間に合わないから、制度使えない

これは勤務先の管理者さんから聞いたお話。

この制度で受診できるのはあらかじめ利用者さん自身が申請している医療機関や訪問看護ステーション。医療証にも利用している利用機関が印刷されている。(はずだけど、今回は役所の処理が間に合わずに空白の医療証の人がほとんど)

だけど、受診する病院を変更したり、利用する訪問看護ステーションが増えたり、変わったりすることはあるはず。それでも、その病院や訪問看護ステーションが指定医療機関であれば問題ないって考えていました。とりあえず、医療証は発行されているので、医療機関を追加したり変更したときにでも変更の申請をすればいいって思っていたんですよ。

だけど、管理者さんが役所で言われたのは

申請されているのとは異なる、医療機関の受診についてはこの制度は適用できません。

えー、急きょ受診したり、訪問看護ステーション追加や変更したりするなら、申請して結果返ってくるまでサービス使ったらアカンってことなんかあ!その間はどないすんねん。薬がなくなっても別の医療機関に行ったらダメなんか?

たぶん役所の窓口の人の勘違いじゃあないのかな?

Q&Aが出てくるのを待っています

いろんなトラブルを解決するには、厚労省からQ&Aの通知が出ない事には無理だろうね。

厚労省のホームページチェックしたり、あちこちのサイト見てるけど、1月17日時点では見つけられていません。それまでは混乱が続くと思います。

頑張って乗り越えましょう。

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2018年同時改定や2025年問題、地域包括ケアシステム、子どものリハビリテーション、そんなテーマでさらに価値あるコラムを書いています。

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