悪くなるのを見逃さないモニタリングとかアセスメント

地域リハビリテーション

2019.05.282020.02.01

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地域ケア会議で伝えたことのひとつ。

「リハビリテーションからの終了（卒業）」や「必要のないサービスを減らす」ってのも大事なことだけど、その逆も大事ですよ。

どういう状態になったら、サービスを増やすのか、どんなサービスを追加するのかってことの判断の基準も考える必要があります。

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介護予防のこと

フレイル対策のように、「状態を悪化させない」「しっかり動くために！」みたいな関わりについて地域ケア会議の場で議論されることもある。

要支援の利用者さんへの事例検討では、比較的移動能力は維持できている方が多い。だからそれを維持するためのアドバイスをする。能力が向上してきたら、リハビリテーションからの卒業も提案したりします。(なかなか実現できませんが・・・)

だけど、状態が改善してきた利用者さんも加齢とともに再び能力低下することがあるし、サービスを変更したり、量を減らすことが状態悪化につながることもある。

状態が改善したからといって安心して喜んでいてばかりはいられないってことだ。

だから、リハからの卒業ができそうなケースやサービス量を減らしたりすることができそうな事例検討会(地域ケア会議)では必ず、状態悪化のサインについても伝えている。

ケースによってアドバイスの中身はいろいろなのですが、すべての利用者さんが良くなるわけではない。

「自立支援、重度化防止」ってのも大事なのですが、徐々に悪化するケースにおいてはタイミングよく必要なサービスを利用することでさらなる重度化に備えることは出来る。

そういったことから考えると、

「状態を改善するための取り組み」

も大事なのですが、

「悪化していくサインを見逃さない」

ってことも大事なのです。

地域ケア会議では、なんとなく「プラス」の方向にもっていかないとってイメージを持っている助言者さんもいるかもしれませんが、「マイナス方向」に向かっている利用者さんの悪化のサインや対策についても検討することが必要な場合もあるんだってことを知ってほしいなと思う。

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