老健や訪問リハビリ、デイケアやデイサービス等の通所事業所では病院から退院してくる利用者さんを新規受け入れすることが多い。特にリハビリテーション専門職が在籍している事業所では、病院からのサマリーはありがたい。Surveyが重要視されている現在、サマリーに書いてほしい内容について考えてみた。
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退院時の心身機能
しっかり書いてほしいのは、退院時の心身機能の状態だ。退院後に関わる事業所で実施する評価と、退院時の状態に大きなギャップがあれば、その原因を考えないといけないし、当面の目標は退院時の状態に戻すことが必要だからね。
- 病棟での普段の状態
- リハビリテーションの時間の時だけ出来ること
これ書いてほしい。
サマリーがなくて家族や本人からの情報しかない場合に良くあるんだけどね、目の前にいる利用者さんの心身機能の状態と家族の話がマッチしない。
入院中に出来ていたことを聞くと、僕が実施して確認できた心身機能よりも かなり高いレベルを実現できていたって話すことがある。もしそれが事実なら退院から当事業所を利用するまでのごく短期間にレベルダウンしたことになる。
だけど、本人も落ち込んでない。よくよく話を聞くと、
「リハビリテーションの時間にセラピストの介助もあって、最も頑張って！ようやく出来たこと」
を普段出来ていたって僕に伝えていたことがわかったりする。
このギャップは大きいよね。
入院中に普段出来ていたことが出来なくなっているなら、当面の短期目標はそのレベルに戻すことになる。
だけど、普段出来ていたことではなくて「リハビリ中など、瞬間的に出来ていたこと」であるなら、今と状態は変わらないってことだ。今出来ていないことがあっても、当たり前ってことだ。
本人や家族を非難するわけではないが、発揮できる最大のレベルと普段のレベルは当然異なる。最大レベルを普段のレベルとして話す家族は結構いる。
それを真に受けたプランを目標に組み込んでいるケアマネジャーさんもいる。
間違っているわけではないけど、適切ではない。
その辺りをはっきりするためには、サマリーにその辺りのことを書いてほしい。
高次脳機能に関すること
これも書いてほしい
明らかに問題があれば書いてなくてもわかる。
だけど一見普通に見えるけど、高次脳機能が問題があるようなケースでは、サマリーに記載がないと気づくのに遅れることがある。
日常生活に支障があるけど気づくのに遅れることがあるような高次脳機能があるならその情報は明記してほしい。
病棟とかリハビリとか関わるスタッフが24時間体制で何らかの形で関わって観察することができる病院の体制と退院後に利用する介護保険の運営体制は当然異なる。
誰が見ても明らかな高次脳機能障害を見逃すことはないが、軽微な高次脳機能障害は見逃してしまうことがある。
だから、なるべく書いておいていてもらえると、本人さんへの関わりを工夫することができる。
こんな感じを書いておいてもらえると退院後のリハビリテーション関連施設での受け入れはスムースになると思います。
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