臨床実習の進め方とレポートのこと１「初期評価とノートの書き方」

理学療法士や作業療法士、言語聴覚士を目指す学生さんが実習で書かないといけない実習レポートについて、やまだリハビリテーション研究所では指導者向けに研修会を実施していますが、そこでの講義内容を中心に学生さん向けにレポートの書き方や実習のすすめ方を何回かに分けて書いてみたい。

症例担当の流れはこんな感じ

基本的には専門学校や大学で学んだ書き方や、実習地の指導者、スーパーバイザーの指導に従って書いてくださいね。臨床経験２０年以上の作業療法士の筆者はこのような構成を指導しています。

1. 担当開始
2. 面談やカルテの確認
3. 初期評価
4. 問題点の抽出
5. 統合と解釈（考察とする場合もある）
6. 目標の設定
7. プログラムの立案
8. 治療の実施
9. 再評価
10. 全体を通しての考察

症例を担当してレポートを書くのですが、基本的にはこのような流れと構成になります。

評価実習では「６目標の設定」あたりまで書くことができればいいかな。

最終学年の総合臨床実習では１~１０まですべて実施してレポートにまとめます。

レポートはあなたの課題ですが、実習で最も重要なのは対人技能としての患者さんとのコミュニケーションです。レポートだけに気をとられて、何でも手帳にメモしていて、患者さんとのコミュニケーションがそっちのけにならないように気をつけましょう。

担当の開始～初期評価まで

この部分については、日々のデイリーノートやケースノート（症例ノート）でまとめたり、ノートに記載した内容を参考にしながらレポートに必要な部分を選択して、レポートにまとめていきます。

初期評価の時に気を付けること

初期評価の過程をデイリーノートや症例ノートに記載するときに、検査・測定の結果のみを記載している学生がいます。検査・測定の結果をノートに記載することは問題ありません。

しかし、患者さんに実際に何らかの検査を実施したときに得られる情報はその検査の結果だけなのでしょうか？

たとえば関節可動域測定を実施したときに、結果として可動域の数値を記載することは問題ありません。

しかし、可動域検査を実施しながらでも、痛みがあったり、関節運動の際に抵抗感があったり、患者さんが顔をしかめたり、可動域の数値以外にも患者さんから得ることのできる情報はあります。

その検査の時に得られた検査に付随するような情報をきちんとノートに記載しましょう。

その事が次の検査につながったり、解釈・統合のヒントになったりするのです。

評価には優先順位をつけよう

あなたは、どのような順番で評価を進めていきますか？
検査・測定の順序は適当にやっていますか？

臨床の場で働いている理学療法士や作業療法士、言語聴覚士はそんな風に適当に評価を進めていません。

その患者さんに必要な評価の優先順位を決めて、まず何から始めるべきであるのかと言うことを、しっかり吟味しています。

患者さんの課題を明確にする、問題点を明確にする、そのためには何から始めるべきであるのかをしっかりと考えてみてください。

判らないことは指導者に確認する

報告・連絡・相談(ホウレンソウ)って言いますが、実習の初期ほどしっかりと、報告してみてください。

報告

その日にあった出来事や、実施したこと、実践したことなどを報告してください。実習指導者から

「〇〇の事は今後報告しなくて良い」

って言われないなら毎日報告したほうがいいですよ。

連絡

事前連絡って言うように、何か予定があるならあらかじめ伝える事が必要です。
実習指導者が、ずーっと学生に対して目を配ること、つきっきりで指導することは困難です。

だから、その日の予定などは朝のミーティング時などに伝えておくほうが良いでしょうね。
学生が実施したい検査・測定であっても、指導者の視点で考えると、実施すべきでない事ってありますからね。

相談

実習で何をどーしてよいのかわからないなら相談だ。相談することにに対して不安を感じたり、成績が下がるのではないかっていうような心配をしている学生もいるかもしれない。

しかし、不安を抱えたまま患者さんの前に立つよりも、事前に相談して安心して実習をするほうが学生として得るもの多いと思います。

実習指導者とのコミュニケーションが大変かもしれないけど、話さなければ何も進まないのです。

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