ＡＤＬの評価 食事動作のこと(学生さん向き)

2019年12月9日追記
理学療法士や作業療法士、言語聴覚士を目指す学生さんが実習で実践しているＡＤＬへの評価の視点について少し解説してみたいと思う。元々は、看護師さん向けのサイトでリハビリテーション看護を伝える視点でまとめていたものです。その記事を学生さん向きにアレンジしてみました。まずは食事動作の評価のことです。

動画で見るならこちら
⇒【動画】食事動作の評価や分析　１　（聴くブログ４）
⇒【動画】食事動作の評価や分析　２　（聴くブログ５）

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食事動作の観察すべきポイント

食事に課題のある患者さんに対してはどのようなポイントを評価していますか？

姿勢とか上肢機能のことかな？まあ、いろいろあると思うのですが、少し整理して考えてみましょう。

食事しているときの姿勢
上肢を中心にした、食べるときの動き
口の中の動きや嚥下

大きく分けるとこの3つの過程に分けて評価するほうがわかりやすい。できれば病棟での食事動作を観察するほうが実践的ですね。リハビリテーション室で、模擬的に食べるだけではわからないことも多いんですよ。

１、食事をしているときの姿勢

いい姿勢で食事をするためには、環境の調整が重要になってきます。姿勢がととのっていれば、上肢も機能的に使いやすくなることが多い。脳卒中の方の場合は、左右への傾きが見られる場合も多く、食事をとりにくい姿勢になりやすい。

体幹の左右や前後への傾き
下肢、足底のポジション
頭部の傾き

等がどのような状態になっているのかを観察してほしい。

２、上肢を中心とした、食べるときの動き

姿勢が安定していても、上肢の動きに問題があれば、やはり食事動作はスムースに行うことができない。

すくう、さす、つまむなどのスプーンや箸の操作をしている手指の動き
食べ物を口に運ぶまでの動き
口に入れるときの手の動き

上肢を中心とした食事動作での評価のポイントとなります。実用的に食事をとることができているのか？
とれていないなら、その要因は何かっていうような感じで観察を進めていきます。

姿勢に問題があっても、上肢の動きが良好であれば、ポジショニングで姿勢を整えることで食事動作が改善することもあります。

姿勢が不安定で上肢の動きに問題が出ているのか、上肢の動きそのものに問題があるのかということでは、対応の仕方は異なってきます。

３、口の中や嚥下のこと

嚥下というと、言語聴覚士さんが評価するものって思っていませんか？

でも、言語聴覚士って言うのはどこの病院でも少数派ですから、必要であれば理学療法士や作業療法士が対応にあたるべきですね。ただ、嚥下そのものについては言語聴覚士や看護師さんと協力して評価する必要があります。誤嚥や誤飲による危険性を避ける必要があるからですね。

口の中の動きについては

口唇の動き
舌の動き
下顎の動き
嚥下

を分けて観察することが重要です。口唇・舌・下顎ってバラバラに動かせるってご存知ですか？

下顎の動きというのは咀嚼活動(噛む動き)に必要ですが、しっかり噛むことができても、口唇を閉じることができなければ咀嚼したものが口からこぼれてしまいます。

口唇をしっかり閉じることができても、下顎での咀嚼が弱ければいつまでも飲み込むことができません。

舌の動きが悪ければ、口中の食べ物を左右の奥歯に送り込んだりすることができず、咀嚼を妨げることになります。

食べこぼしが多い、いつまでも飲み込めない、むせが多い、などなど、口の中のトラブルはどの段階で生じているのかってことをきちんと評価してみましょう。

まずは環境調整への取り組み

姿勢の問題は、車いすなどの環境調整をきちんと行う事で改善することも多いんですよね。姿勢の評価と共に、どうすれば安定した姿勢になるのかってことも考えたいものです。
今現在問題があるわけですから、リハビリの時間で患者さんの能力が改善するのを待っているといつまでも患者さんの食事動作は改善しませんよね。

理学療法士、作業療法士、言語聴覚士がマンツーマンの治療で患者さんの能力を改善するまでのあいだ、病棟でそのまま放置しておくわけにはいきませんよね。

まずは座位の姿勢を整えるような支援を考えましょう

両足はきちんとついていますか？
体は左右前後へ傾いていませんか？
車いすのサイズは適切ですか？
テーブルの高さは適切ですか？

このようなポイント中心に対応を考えましょう

車いすや椅子姿勢を適切にする

車いすのサイズを適切なものに交換する、クッションなどを用いて座位姿勢を整えるって言うのはすぐに支援できることです。

また片麻痺の方の場合、片手片足駆動で車いす操作をすることも多いため、麻痺側の足はフットレストに乗っていて反対側の足は床についているってパターンが多い。そうすると体が傾きやすくなることになります。両方ともフットレストにのせる、両方とも床におろすというような対応も検討してみましょう。

テーブルの高さや位置を調節する

椅子や車いすとテーブルとの距離は適切ですか？

テーブルの高さは適切ですか？

ちょっとした調節をするだけで、食べやすさは異なります。テーブルの高さが低い場合は、食事のお膳を台の上に乗せるなど工夫できることはないでしょうか？

上肢の動きに問題がある患者さんへの対応

姿勢がととのっても上肢の動きそのものに問題があればうまく食事することはできません。

お膳の位置の調整、スプーンや箸などの食具を使いやすいものに変更するといった支援になります。

お盆の上に載っている、お皿や茶碗の配置ってどの病院でもだいたい決まっていますよね。

でも、右片麻痺の患者さんと、左片麻痺の患者さんとでお皿の配置が同じだったら食べにくさは変わってくるのではないでしょうか？少しの変更で、食べやすさって変わってきます。

また、半側空間無視のような高次脳機能障害を抱えているような患者さんの場合も、食器の配置により食事動作が改善することもあります。

お膳を配置するときのちょっとした工夫が必要になってきます。

口の中に問題がある患者さんの対応

なかなか改善しない場合は、言語聴覚士さんに相談してみましょう。

下顎の動きや口唇の動き、嚥下に問題がある患者さんの多くは、食事動作を介助してもらっていることが多いと思います。看護師さんが病棟でできる取り組みとしては、介助の仕方を工夫してみてはどうでしょうか？
何度も書きますが、食事動作への取り組みでは誤飲や誤嚥を避けるために、言語聴覚士や看護師との連携が重要です。