理学療法士や作業療法士、言語聴覚士などが医療保険や介護保険のサービスとして、利用者さんの自宅を訪問してリハビリテーションサービスを提供するサービスの総称が訪問リハビリテーション。リハビリテーションなので病院のリハビリと同じように主治医からの指示がないと訪問できない。だけど、現場で感じるのは主治医は指示を出してくれるけど、訪問リハビリを依頼してくるのは医師とは限らないっていうこと。そんなことについて書いてみた。
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訪問リハビリの依頼者と指示医は異なる
タイトルがちょっと微妙だね。ここで言いたいのは、リハビリテーションの指示に関して地域と病院での実情は異なるってことを書きたいんです。
回復期リハビリテーション病院では当然ながらリハビリテーションを必要としている患者さんばかりが入院している。そんな患者さんに対して、主治医やリハ医が指示を出して、理学療法や作業療法、言語聴覚療法が開始となる。
また、リハビリテーションの終了や退院についても最終的には主治医の判断で終了となる。まあ、病院のベッドの回転とか空床具合とか転院先が見つからないとか主治医の判断に影響を与える要素が他にもあるけど、判断そのものは主治医が行う。
だから、医師の判断や医師が考える必要性に基づいてリハビリテーションを行っているというのが病院だと言える。
地域の訪問リハビリの指示の状況
地域で行う訪問リハビリテーションにおいても、主治医が指示書を書いて訪問することは同じだ。訪問看護ステーションと訪問リハビリ事業所とでは少しルールの違いがあるが、指示を医師が出すという点においては同じ。
だけど、医師が指示を出す経緯が病院とは異なる。
往診や外来の患者さんの状態を見て、医師が積極的に医師の判断で指示を出すこともある。
だけど、家族やケアマネがリハビリテーションを希望して主治医に依頼して訪問リハビリの指示が出る場合がある。
訪問看護や訪問リハビリの指示については、主治医であれば書くことができる。その医師の標榜している診察科目は何でもよい。内科医でも外科医でも構わない。リハビリに詳しくなくても問題ないようである。
そんな場合、家族やケアマネジャーに言われるまま指示を出しておられる主治医もいるようです。指示を出すので、最終的には診察の上主治医が判断して指示を出しているのだが、どこまで主治医がリハビリテーションの必要性を考慮しているかは微妙だと思う。
何故微妙かというと、医師の判断で訪問の頻度を増やしたり、医師の判断で訪問が終了になったり、医師の判断で訪問の頻度を減らしたりすることがかなり少ないからです。
家族や本人の希望で訪問回数の増減をしたり、訪問を終了したりすることはある。だけど、主治医が主導的になってそのようなことに関わったケースは少ない。
いったい、訪問リハビリの指示の主体はだれにあるのか微妙だなって感じるのはこういう事なんだ。
漫然と継続する訪問リハビリの原因は？
訪問リハビリの業界に入って１０年がたちます。
必要性が低い患者さんに漫然と訪問リハビリテーションを継続している
というようなニュアンスの指摘を受けたこともあります。
この「漫然と継続している」のは訪問リハビリテーションを提供している事業者を指しています。儲けのためにダラダラと訪問してるんじゃあないの？
みたいな感じだね。
でもね、ちょっと疑問なのは訪問リハビリテーションに関わっている理学療法士や作業療法士、言語聴覚士はケアマネジャーの計画に沿って、主治医の指示に従って訪問リハビリテーションを提供しているってことだ。
無理やり押しかけて訪問リハビリのサービスを提供しているわけではない。主治医やケアマネジャーさんから必要性がないと判断されたら訪問することはできない。
リハビリ中止の判断の主体
病院ではリハビリテーション中止の判断は、医師が行う。
だけど、私の経験において地域リハビリではケアマネは家族が継続や中止の可否というか希望を主治医に伝えて行われることが多い。
主治医の関与する割合が小さいように思う。カンファレンスや状況に応じてケアマネや主治医に利用者さんの状況は報告する。継続が難しいということも相談したりする。だけど、終了の指示が入ることは少ない。
そういった意味で、リハビリテーション継続や中止の主体はいったい誰なのかものすごく宙ぶらりんだと思う。
だけど、儲けのためにリハビリしてるって言われる。ちょっと疑問だ。
僕たちは指示が出ないと訪問できない。僕たち自身の判断で指示を出したりすることはできない。いつでも終了させられる可能性は高い。
こんな地域リハビリテーションの状況はしばらく続きそうです。地域の主治医とケアマネジャーさんがリハビリテーションの本当のところを理解してもらう日が来るまではこんな状況は変わらない。
早くそんな日が来てほしい。必要な利用者さんに必要な期間だけ訪問リハビリテーションを提供する。そんなに難しい事ではないと思う。
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