このコラムは2023年11月10日に書いています。
11月9日に書いたコラムに掲載している厚労省の資料を見て考えたことをまとめておきます。
このコラムに掲載している図の出典は以下の通りです。
2024年同時改定 訪問看護のリハのこと
「訪問看護の改定の方向性」で示された図で注目しているのは以下の図です。
ここでいう「差別化」が単なる減算なのか、それとも体制を含めた差別化になるのかはこれからの議論の注目点です。
この図からは看護師の人員基準6割復活の可能性も否定はできないが、今回は減算のみになるのではないかと予想します。
訪問看護のリハのことでは、上記の図のほかにも要支援～要介護2までの利用者さんに多く介入しているという資料も示されています。このことから、現行の要支援1年未満の減算というルールがさらに厳しくなることも予想されます。期間による減算の対象の拡大が予想されます。
2024年同時改定 訪問リハのこと
「訪問リハの改定の方向性」で示された図で注目しているのは以下の図です。
上図の赤字の部分に注目しています。
かかりつけ医が適切な研修の受講をしていなければ紹介すらできないのが今のルール。でもそれは令和6年（2024年）3月まで猶予されています。ホントは令和3年までの猶予の予定だったのですが、前回の改定で延長されました。今回の改定でも延長されそうな方向です。
その延長の理由について示しているのが以下の図。
個人的にはこのルールはきちんと遂行すべきで延長すべきではないと考えています。
2024年の改定で実現してほしいこと
以前からいろいろ書いていますが、訪看リハが改定議論のたびに問題になるのは、リハを大量に雇用している訪問看護ステーションがあることのみではなく、
- リハやっている訪問看護は24時間対応しない
- 24時間対応を謳っていても、実際は対応しない
- リハと看護の事業所内での連携ができないだけでなく他事業所との連携も不十分
- 小児や重度のケースの訪看リハに対応しない
といった問題もあると考えています。
さらに言わせてもらうと
プランを作るケアマネも指示を出す医師もリハビリテーションのことよくわからないまま、本人や家族の希望するままプラン組んだり指示書を出したりしている現状にも大きな問題があると考えています。
だからこそ、訪看リハの指示においても、訪問リハの改定の方向性に示されている「一定の研修を修了した医師」でしか指示書を書いたり紹介状を書いたりすることができないようにすることが良いのではないかと考えています。
ホントに訪問リハが必要な人に、必要な期間を見定めて指示を書くことが重要です。
管理栄養士に関する議論では以下のような図があるんですよね。
上図では医師の判断で期間を設定して訪問の回数の上限を緩和することが検討されている。
医師がきちんとかかわる期間を判断することの大切が居宅療養管理指導では議論されているのです。
これと同じように、指示を出す医師が家族やケアマネや本人の言われるがままに指示書を出すのではなく、訪問回数や期間を定めて指示書を発行するようになれば、訪問リハも訪看リハも適正なサービスとなり、過剰な訪看リハをのさばらせることがなくなるんじゃないかなと考えています。
だからこそ、今回の改定で訪問リハで令和6年3月までとされているこの要件は延長しないでほしいんだけどね。訪看リハにもこの規定を適用してほしいのです。そうならないんだろうな。
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